ПАРАПРОКТИТ           Вернуться на ГЛАВНУЮ

На уровне прямокишечно-заднепроходной линии откры­ваются 6—10 выводных протоков анальных желез. Эти же­лезы проходят через подслизистый слой, пронизывают мы­шечный и нередко достигают межсфинктерной борозды. В железы попадает кишечная микрофлора, и при закупорке выводных протоков развивается острый парапроктит. При хроническом парапроктите формируются параректальные свищи.

Рисунок 1. Лигирование геморроидальных узлов резиновы­ми кольцами. А. Избыток слизистой захвачен у основания гемор­роидального узла. Б. Захваченную ткань протаскивают через лигатор, если это безболезненно. В. Резиновое кольцо закреплено, геморроидальный узел лигирован. Г. Зажим снимают.

Острый парапроктит

Протоки анальных желез проходят по-разному, поэтому при их инфицировании формируются абсцессы различной лока­лизации (рис. 2). Если проток воспаленной железы про­ходит в подслизистом слое и огибает сфинктеры заднего про­хода снизу, не заходя в мышечный слой, то образуется под­кожный парапроктит. Если проток прободает мышцы, абс­цесс может располагаться в межсфинктерном пространстве (межсфинктерный парапроктит) или в седалищно-прямоки-шечной ямке (ишиоректальный парапроктит). Если проток проходит над сфинктерами, формируется пельвиоректальный парапроктит. Парапроктит проявляется болью, возмож­но выделение слизи из заднего прохода. Для диагностики подкожного и ишиоректального парапроктита достаточно пальцевого ректального исследования, при котором опреде­ляется болезненность и иногда флюктуация. Межсфинктер­ный парапроктит труднее обнаружить при осмотре, но из-за плотной консистенции инфильтрата он вызывает более сильную пульсирующую боль при дефекации. Эту форму па­рапроктита также можно выявить при пальцевом ректальном исследовании. Пельвиоректальный парапроктит встречается редко; на ранних стадиях он может проявляться картиной сепсиса в отсутствие местных симптомов. Диагностике по­могают пальцевое ректальное исследование и КТ.

Распространено ошибочное мнение, что при парапроктите следует проводить антимикробную терапию, пока абс­цесс не вскроется самостоятельно. На самом деле гнойники необходимо вскрывать и дренировать. При этом не стоит ориентироваться на флюктуацию, так как при нормальном иммунитете абсцесс может располагаться внутри плотного инфильтрата и никакой флюктуации поначалу не будет. Больным с приобретенными пороками сердца или флегмо­ной дополнительно назначают антимикробные средства. Исключением являются ВИЧ-инфекция и другие иммуно­дефицита с выраженной нейтропенией и сепсисом, когда лучше ограничиться антимикробной терапией. Это редкая ситуация, требующая больших совместных усилий хирур­гов, гематологов, онкологов и инфекционистов.

Рисунок 2. Парапроктит: подкожный (А), ишиоректальный (Б), межсфинктерный (В) и пельвиоректальный (Г).

Подкожный и ишиоректальный парапроктит вскрывают дугообразным разрезом. Разрез ведут параллельно ходу мышечных волокон, чтобы как можно меньше травмирован наружный сфинктер заднего прохода. Кроме того, разрез должен проходить как можно ближе к заднему проходу, что­бы в случае формирования свища свищевой ход был корот­ким и при фистулотомии пришлось бы рассекать меньше тканей. Вскрывают полость абсцесса, пальцем разрушают перегородки и раскрывают затеки, чтобы удалить весь гной. Осматривают слизистую заднепроходного канала для выяв­ления возможной причины парапроктита; рану тампониру­ют. Поскольку у 30—50% больных с острым парапроктита» формируются параректальные свищи, некоторые хирурги считают, что при вскрытии и дренировании абсцесса нужно искать внутреннее отверстие протока железы и производить фистулотомию. Проспективное исследование показало, что при этом риск рецидива абсцесса и формирования свища ниже, чем при простом вскрытии и дренировании абсцесса (соответственно 3 и 41%). Однако подобная тактика со­пряжена с риском нарушения замыкательной функции сфинктеров, поэтому большинство хирургов сначала лечат инфекцию, а затем, когда острое воспаление стихнет, занимаются лечением свища.

Межсфинктерный и пельвиоректальный парапроктит - особые случаи, лечить которые под силу только опытному хирургу.

Хронический парапроктит

Свищом называют ход, который соединяет полые органы между собой или с внешней средой. У небольшого числа больных с острым парапроктитом формируются параректальные свищи. Они начинаются в просвете заднепроходно­го канала и открываются на коже; иногда они имеют разветвленный или подковообразный ход. Свищи образуются при самопроизвольном вскрытии гнойника при остром парапроктите. Их разделяют на межсфинктерные, транссфинктерные и экстрасфинктерные.

Из параректальных свищей время от времени выделяется гной, иногда с примесью крови. Периодически образуются новые абсцессы, которые самопроизвольно вскрываются. При осмотре видят наружное отверстие свища, окруженное валом грануляционной ткани, что свидетельствует о хрони­ческом воспалении. Поскольку причиной парапроктита слу­жат абсцессы анальных желез, внутреннее отверстие свища обычно располагается по прямокишечно-заднепроходной линии. Направление свищевого хода определяется по пра­вилу Гудзала (рис. 4). Если воображаемой линией разделить задний проход пополам во фронтальной плоскости, то отверстия, расположенные спереди от этой линии, сообщаются с внутренними отверстиями по наиболее прямому радиальному пути, а наружным отверстиям, лежащие позади от этой линии, соответствуют внутренние отверстия по задней срединной линии.

Сформировавшийся свищ никогда не зарастает самопроизвольно, так как сфинктерный аппарат препятствует выделению газов и жидкого стула через просвет прямой кишки, поэтому опытный хирург должен вскрыть свищевой ход. Большинство свищей — межсфинктерные или низкие трансфинктерные, то есть пересекают минимум мышечных волокон наружного сфинктера, однако во время операции всегда существует риск повреждения сфинктера, особенно если хирург неправильно оценивает объем сфинктера, расположенный ниже свища. При экстрасфинктерных свищах следует исключить болезнь Крона; лечить такие свищи бывает
легко.    

Задняя стенка

Передняя стенка

Рисунок 4. Правило Гудзала