ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ

Вирусные гепатиты

Острые вирусные гепатиты часто встречаются в амбулатор­ной и стационарной практике. В США ежегодно регистрируется более 250 000 новых случаев. Главные задачи врача —
облегчить симптомы болезни, если они есть, и предотвратить распространение инфекции с помощью иммунопрофилактики и обучения заболевших.

Этиология и эпидемиология

Большинство случаев острых вирусных гепатитов в США вызваны вирусами гепатитов А, В и С. Изредка у больных гепатитом В одновременно выявляют вирус гепа­тита D. Это дефектный вирус, который репродуцируется только в присутствии вируса гепатита В. Гепатит Е в США встречается редко, но в развивающихся странах распростра­нен довольно широко.

Вирусы гепатитов В, С и D могут персистировать в орга­низме, вызывая хронический гепатит и цирроз печени. При этом повышается риск печеночноклеточного рака, который по частоте занимает в мире одно из первых мест среди зло­качественных образований (не считая кожных). При инфи­цировании вирусами гепатитов А и Е хронический гепатит не развивается.

Гепатит А. Возбудитель гепатита А — РНК-содержащий ви­рус размером 27 нм, принадлежащий к семейству пикорна-вирусов. При заражении этим вирусом к нему образуются антитела. В остром периоде болезни в сыворотке обнаружи­вают в основном IgM-антитела, которые в период выздо­ровления сменяются IgG-антителами. Антитела обеспечи­вают стойкий, возможно, даже пожизненный иммунитет. Инкубационный период длится около 30 сут, виремия не­продолжительна и наблюдается в конце инкубационного пе­риода и в преджелтушном периоде. Выделение вируса с ка­лом длится дольше, начинаясь во второй половине инкуба­ционного периода и заканчиваясь через несколько дней, ре­же — недель после появления желтухи и других симптомов. Наибольшее содержание вируса в кале и максимальная контагиозность отмечаются в преджелтушном периоде. Основ­ной механизм передачи — фекально-оральный (табл.1). Источником инфекции бывают вода и пищевые продукты, например сырые или неправильно приготовленные устри­цы, мидии, другие моллюски. Инъекционный и трансфузионный механизмы заражения наблюдаются реже, так как период виремии очень короткий, однако хорошо известны вспышки среди инъекционных наркоманов и больных, по­лучающих препараты факторов свертывания.

Схема 1

Клинические и лабораторные признаки холестаза

Клинические признаки

—Желтуха                .

—Потемнение мочи         

— Обесцвечивание кала                          

— Зуд                               \
Лабораторные признаки          

—Гипербилирубинемия           

—Повышение уровня желчных кислот в сыворотке

—Гиперхолестеринемия

—Повышение активности ЩФ

—Небольшое повышение активности АлАТ и АсАТ

—Удлинение ПВ

—Нормальная концентрация альбумина в сыворотке

Возможность заражения новорожденных от матерей не подтверждена. Фекально-оральный механизм обусловливает вспышки ин­фекции в детских садах, отделениях реанимации новорож­денных, домах престарелых и инвалидов, а также среди го­мосексуалистов и мужчин с бисексуальной ориентацией.

Гепатит Е. Вирус гепатита Е имеет диаметр 32—34 нм и от­носится к группе РНК-содержащих вирусов с плюс-цепью РНК. В развивающихся странах он вызывает вспышки гепа­тита и спорадические случаи заболевания у молодых людей. У беременных, заразившихся гепатитом Е, очень высок риск молниеносного гепатита. В США гепатит Е отмечается у пу­тешественников и приезжих из неблагополучных по этому заболеванию стран. Инкубационный период длится 2—9 нед, в среднем — около 6 нед. Существуют наборы для определе­ния антител к вирусу.

Гепатит В. Возбудитель гепатита В — ДНК-содержащий ви­рус диаметром 42 нм. Он не размножается в культуре клеток, однако клонирование вирусной ДНК в бактериях и дрожже­вых грибах позволило выделить антигены вируса. Внешняя оболочка вируса содержит белок, называемый поверхност­ным антигеном (HBsAg), который синтезируется в избытке и может существовать в виде сферических и нитевидных час­тиц диаметром 22 нм, циркулирующих в крови инфициро­ванных. Вирусная ДНК и ядерный антиген виру­са гепатита В (HBcAg) входят в состав нуклеокапсида. При высокой скорости репродукции вируса в крови появляется е-антиген вируса гепатита В (HBeAg), сходный по строению с HBcAg. При инфицировании вирусом гепатита В HBsAg по­является в крови первым, еще до повышения активности АлАТ. HBeAg появляется на несколько дней или недель поз­же, а исчезает раньше, чем HBsAg. HBeAg выяв­ляется только при наличии HBsAg; его обнаружение говорит о высокой заразности больного. При снижении титра HBeAg в крови появляются антитела к нему. Существует мутантная форма вируса, при заражении которой HBeAg не синтезиру­ется, хотя репродукция вируса все равно происходит и IgM-антитела к HBcAg появляются в сыворотке вслед за HBsAg и HBeAg. Через несколько месяцев они сменяются IgG-антителами, которые сохраняются в сыворотке десяти­летиями. У некоторых больных HBsAg быстро исчезает из крови еще в остром периоде заболевания, но IgM-антитела к HBcAg выявляются всегда. Антитела к HBsAg появляются позже всего, обычно через 5 мес после заражения. Эти анти­тела сохраняются в крови десятилетиями, имеют протективные свойства и предотвращают повторное заражение. Боль­шинство взрослых (95—98%) полностью выздоравливают; переход инфекции в хроническую форму чаще происходит у новорожденных, грудных детей и детей младшего возрас­та. При этом в сыворотке длительно определяются HBsAg и антитела к HBcAg; титр антител к HBsAg низкий, или они не выявляются. Клинических проявлений может не быть, или развивается хронический гепатит. Распространенность носительства HBsAg колеблется в широких пределах: в США она составляет 0,2—0,5%, а среди инъекционных наркома­нов, гомосексуалистов, больных с иммунодефицитами, вы­ходцев из Азии и Океании, эскимосов и алеутов — более 5%.

Большая продолжительность инкубационного периода (60—90 сут) увеличивает риск передачи инфекции с кровью.

Таблица 1. Механизмы заражения вирусными гепатитами

Виремия начинается в конце инкубационного периода и продолжается несколько недель или месяцев, а у носите­лей — годами. Массовые обследования доноров на HBsAg привели к значительному снижению частоты посттрансфузионного гепатита В. Однако, заражение по-прежнему воз­можно при лечении препаратами крови, которые нельзя стерилизовать, у инъекционных наркоманов и у невакцинированного медицинского персонала при случайных уколах или разбрызгивании биологических жидкостей. Половой и вертикальный механизмы заражения играют даже более важную роль. Вирус гепатита В содержится в сперме, менстру­альной крови и слюне. Исследования подтвердили возмож>ность заражения половым путем от больных острым гепатитом В и носителей Н BsAg. Заражение новорожденных от ма­терей во время родов происходит через слизистые. Заразить ребенка могут женщины — носительницы HBsAg (особенно при наличии антител к HBeAg) и женщины, перенесшие острый гепатит В в III триместре беременности. Поскольку у новорожденных вирус часто персистирует, со временем они сами становятся источником инфекции и передают ее своему потомству. Через воду и пищевые продукты гепа­тит В не передается.

Гепатит D. При остром и хроническом гепатите В высок риск суперинфекции или одновременного заражения виру­сом гепатита D. Как уже говорилось выше, это дефектный РНК-содержащий вирус диаметром 36 нм, внешняя оболочка которого состоит из HBsAg; для репродукции этого вируса необходим вирус гепатита В. При заражении вирусом гепати­та D репродукция вируса гепатита В временно подавляется. Инкубационный период составляет 3—7 сут. Признаки ост­рой инфекции — появление в сыворотке IgM-антител к HDAg, самого HDAg и вирусной РНК. Считается, что, по­добно гепатиту В, гепатит D передается в основном с кровью. В США риск гепатита D выше всего у инъекционных наркоманов. Одновременное заражение вирусами гепатитов В и D может вызывать острый или молниеносный гепа­тит. Суперинфекция у носителей HBsAg может протекать в форме острого или молниеносного гепатита либо быстропрогрессирующего хронического гепатита.

Гепатит С. Это РНК-содержащий вирус диаметром 55 нм, покрытый липидсодержащей внешней оболочкой. Геном вируса очень изменчив. Описано 6 генотипов вируса, внут­ри которых существует множество подтипов. Чувствитель­ность и специфичность современных серологических методов определения антител к вирусу составляют около 95%, но отличить острый гепатит от перенесенной инфекции с их помощью нельзя. Вирусную РНК обнаруживают с помо­щью ПЦР. Виремия может наблюдаться при острой и хро­нической инфекции. Продолжительность инкубационного периода сильно колеблется и в среднем составляет 7—10 нед. Вирус выявляется в сыворотке в конце инкубационного пе­риода, в остром периоде заболевания, а при хронической инфекции — в течение длительного времени. Вирусная РНК была обнаружена в гепатоцитах и лимфоцитах; в низкой концентрации вирус может присутствовать также в некото­рых биологических жидкостях.

Основной путь передачи вирусного гепатита С — парен­теральный. Факторами риска считают в/в введение нарко­тиков, употребление кокаина, хронический гемодиализ и переливание крови. С 1992 г., после внедрения массового обследования доноров крови на антитела к вирусу гепати­та С, частота посттрансфузионного гепатита С значительно уменьшилась. Половой путь заражения имеет меньшее зна­чение, чем при гепатите В. Заражение вертикальным путем — редкость; как правило, оно происходит, если у матери имеется выраженная виремия или смешанная инфекция вызванная вирусом гепатита С и ВИЧ. К факторам риска от­носят также татуировки и пирсинг.

Клиническая картина и течение          

Проявления острых вирусных гепатитов разнообразны. У многих больных заболевание протекает бессимптомно, и они не обращаются за медицинской помощью. У других ви­русный гепатит выявляют по изменению биохимических по­казателей или появлению серологических маркеров инфек­ции. При безжелтушной форме заболевания могут отме­чаться преходящие желудочно-кишечные нарушения либо насморк, кашель и боль в горле, как при ОРЗ, а также прехо­дящее снижение аппетита, утомляемость и кратковремен­ный (на 1—2 сут) подъем температуры. Визит к врачу часто откладывают, а затем в нем отпадает необходимость, так как состояние улучшается. При желтушной форме клинические проявления более стойкие и яркие, однако, в дальнейшем болезнь столь же редко переходит в хроническую форму. В продромальном периоде могут наблюдаться недомогание, снижение аппетита, тошнота, рвота, утомляемость, гриппо-подобный синдром, понос, артралгия, боль в правом подре­берье, субфебрильная температура. Если больной курит, ему кажется, что сигареты приобрели неприятный привкус; иногда вообще пропадает желание курить или возникает непереносимость табачного дыма. Симптомы могут сохранять­ся в течение нескольких дней или недель. Начало гепатита В иногда напоминает сывороточную болезнь: появляются по­лиартрит, крапивница, пятнисто-папулезная сыпь, отек Квинке и гематурия. При других вирусных гепатитах эти проявления встречаются редко. Возможно, они обусловле­ны отложением иммунных комплексов в суставах, коже, мелких кровеносных сосудах и почках.

С появлением желтухи, которой обычно предшествует по­темнение мочи, общее состояние улучшается. Печень не­много увеличивается и становится болезненной при пальпа­ции. У 20% больных увеличивается селезенка. Желтуха наи­более интенсивна в течение первой недели, а затем посте­пенно исчезает в течение 2—8 нед. У большинства больных это свидетельствует о выздоровлении, так как чаще всего при этом нормализуются и биохимические показатели. Течение острого гепатита до конца не изучено (табл. 2). Ге­патит А, независимо от наличия желтухи и других симпто­мов, редко приводит к смерти (молниеносный гепатит раз­вивается у 2% больных старше 40 лет). При желтушной фор­ме гепатита В смертность составляет около 1 % и зависит от возраста, тяжести состояния, сопутствующих злокачественных новообразований, а также суперинфекции или одно­временного заражения вирусом гепатита D.

             Таблица2. Течение вирусных гепатитов

^а У беременных летальность превышает 10%.

б Новорожденные и грудные дети становятся носителями в 50—80% случаев.

^в Заражение вирусом гепатита D способствует развитию печеночноклеточного рака при хроническом гепатите В и циррозе печени.

Гепатит С редко протекает молниеносно. Вирусы гепатитов В, D и С могут вызывать хронический гепатит, цирроз печени и печеночноклеточный рак.           

Лабораторные исследования

В продромальном периоде и начале желтушного периода число лейкоцитов в крови нормальное или находится на нижней границе нормы. Иногда обнаруживают атипичные лимфоциты. Активность аминотрансфераз повышается еще в продромальном периоде и продолжает нарастать. Актив­ность АлАТ обычно выше, чем активность АсАТ. При жел­тушной форме уровень билирубина достигает наибольшего значения на второй неделе болезни и составляет 5—20 мг%. Активность ЩФ в норме или немного повышена. Концен­трация альбумина в сыворотке нормальная или слегка сни­жена, а концентрация глобулинов может быть несколько повышена. ПВ в пределах нормы или удлинено на несколь­ко секунд. Серологическое исследование проводят в разгар заболевания и при необходимости — в период выздоровле­ния (табл. 3).

Наличие в сыворотке IgM-антител к HAAg указывает на острый гепатит А, в то время как IgG-антитела — признак перенесенного гепатита. В разгар гепатита В в сыворотке выявляют HBsAg или, в его отсутствие, IgM-антитела к HBcAg. Появление антител к HBsAg в период выздоровле­ния говорит о том, что больной перенес гепатит В или был вакцинирован против него. О гепатите D может идти речь, только если в сыворотке обна­ружен HBsAg. Диагноз острого гепатита С ставят по нали­чию антител к вирусу или вирусной РНК.

Клинические формы

Молниеносный гепатит. Это самый опасный вариант гепати­та, который развивается почти исключительно у больных с желтушной формой. При гистологическом исследовании об­наруживают обширные участки некроза гепатоцитов. Характерны печеночная энцефалопатия, значительное удли­нение ПВ и сокращение размеров печени. Нередки также асцит и желудочно-кишечные кровотечения. У 65—95% больных острая печеночная недостаточность быстро прогрессирует и через 1 —4 недели приводит к смерти.

Таблица 3. Серологическая диагностика вирусных гепатитов

Для спасения жизни необходимо как можно быстрее произвести транс­плантацию печени. Высокая смертность обусловлена разви­тием сепсиса, отека мозга, дыхательной и почечной недос­таточности и стойкой артериальной гипотонии. У 5% боль­ных бывает гипогликемия. У тех, кто выжил, гепатит не пе­реходит в хроническую форму.

Холестатический гепатит. Это довольно редкая форма гепа­тита - обычно ее вызывает вирус гепатита А. Уровень били­рубина в сыворотке достигает 30 мг%. Сильный зуд может сохраняться в течение нескольких недель, хотя другие сим­птомы гепатита не столь выражены. Активность АлАТ по­вышается рано и со временем снижается, активность ЩФ может оставаться повышенной в 2—6 раз. Несмотря на за­тяжное течение, прогноз благоприятный: все больные пол­ностью выздоравливают. Если диагноз вирусного гепатита не подтвержден серологически, необходимо продолжить об­ следование, чтобы исключить другие причины холестаза.

Рецидивирующий гепатит. Иногда через несколько недель или месяцев после выздоровления снова появляются кли­нические признаки острого гепатита и изменяются биохи­мические показатели функции печени. Чаще всего рециди­вы возникают при гепатите А. Во время рецидива обнаружи­вают IgM-антитела к HAAg, вирус выделяется с калом. Не­смотря на затяжное течение и многократные рецидивы, хро­нический гепатит не развивается, и со временем все боль­ные выздоравливают. У некоторых больных наблюдаются артралгия и аллергический васкулит кожи.

Показания к консультации специалистов и госпитализации

В большинстве случаев больного неосложненным вирус­ным гепатитом можно лечить дома. Консультация гепатолога необходима при тяжелом течении болезни, а также если предварительное обследование не прояснило диагноза. Гос­питализируют лишь больных молниеносным гепатитом, а также тех, у кого из-за неукротимой рвоты возникло обезво­живание; в последнем случае проводят инфузионную тера­пию до тех пор, пока больной снова не сможет пить и есть.

Лечение

Типичное течение. Лечение в основном симптоматическое. Его основные цели — обеспечить больному достаточное по­ступление питательных веществ и устранить диспепсию. От­меняют все гепатотоксичные препараты. Стараются предот­вратить распространение инфекции. По предварительным данным, лечение острого гепатита С интерфероном а уменьшает риск перехода ин­фекции в хроническую форму. При других вирусных гепа­титах лечение интерферонами не рекомендуется. Чтобы оп­ределить клинический вариант гепатита и вовремя начать лечение, за больным следует внимательно наблюдать. Что­бы приободрить и успокоить больного, ему необходимо разъяснить, что это за болезнь, как она протекает, уверить его, что он обязательно выздоровеет.

Питание должно быть сбалансированным и достаточно калорийным; лучше есть часто и понемногу. Поскольку мно­гие больные по утрам чувствуют себя хорошо, а к вечеру у них усиливается тошнота и пропадает аппетит, основная до­ля общей калорийности рациона должна приходиться на завтрак. Больной может есть все, что ему нравится, медицинских оснований для ограничения приема каких-либо продуктов нет. Вопреки бытующему мнению, диета, богатая белком, не способствует выздоровлению. Настаивать на со­блюдении постельного режима имеет смысл только при вы­раженной утомляемости. Обычно больные вполне в состоя­нии делать легкую гимнастику. По мере улучшения само­чувствия, ослабления клинических проявлений и нормализации биохимических показателей двигательную активность постепенно расширяют. Сохраняющееся в периоде выздо­ровления небольшое повышение активности аминотрансфераз не должно препятствовать возвращению больного к обычному режиму.

Отменяют все препараты, кроме тех, без которых обой­тись невозможно. Прием пероральных контрацептивов можно продолжить, так как это не влияет на течение болезни. Больной не должен употреблять спиртные напитки, пока полностью не выздоровеет. Лечение глюкокортикоидами неэффективно. Действенных препаратов для устранения тошноты и рвоты пока нет. Если больной не может есть и пить из-за рвоты, его ненадолго госпитализируют или ин­тенсивно лечат на дому. Чтобы восстановить водно-элек­тролитный баланс и обеспечить энергетические потребности организма, проводят в/в инфузию глюкозы, к которой добавляют препараты калия, натрия, а также тиамин и дру­гие витамины группы В.

Больной должен посещать врача 1—2 раза в неделю или хотя бы связываться с ним по телефону. При каждом посе­щении больного расспрашивают о самочувствии, осматри­вают и берут кровь для определения ПВ, уровня билирубина и активности АлАТ. Удлинение ПВ — это признак тяжелого поражения печени; за такими больными наблюдают осо­бенно внимательно. После выздоровления очередное об­следование проводят через 3 и 6 месяцев, в частности при гепати­те В определяют HBsAg и активность АлАТ. Если через пол­года биохимические показатели не нормализуются, следует заподозрить хронический гепатит.

Молниеносный гепатит. Больного как можно быстрее госпи­тализируют в специализированный центр, где возможна трансплантация печени. Прежде выживаемость составляла 10—35%, а сейчас, если удается произвести трансплантацию печени до того, как разовьется необратимое повреждение головного мозга, выживают 65—70% больных.

Холестатический гепатит. Патогенетическое лечение не раз­работано. Зуд может уменьшиться при назначении холестирамина (анионообменной смолы) или урсодезоксихолевой кислоты. Короткий курс глюкокортикоидов может ускорить выздоровление.

Профилактика

Гепатит А. Членам семьи и половым партнерам больных не позднее чем через 2 недели вводят нормальный иммуноглобу­лин в дозе 0,02 мл/кг. Его эффективность достигает 90%, действие сохраняется в течение 2—3 мес. При однократном контакте с больным профилактику не проводят. Профилак­тику заражения проводят в группах риска с помощью вакци­ны против гепатита А (рамка 104.2). Эффективность вакци­нации приближается к 100%, а иммунитет сохраняется 10— 20 лет и более. Вакцинация эффективна также при эпидемических вспышках.

Схема 2

Лица, которым проводят вакцинацию против гепатита А

• Ассенизаторы и работники водопроводно-канализационного хозяйства

• Персонал детских учреждений

• Инъекционные наркоманы

• Гомосексуалисты и мужчины с бисексуальной ориентацией

• Работники предприятий общественного питания и продовольственных магазинов в эндемических районах

• Больные хроническими заболеваниями печени

• Больные, получающие препараты факторов свертывания

 После введения вакцины может отме­чаться преходящая боль в месте инъекции.

Гепатит Е. Эффективность пассивной иммунопрофилакти­ки нормальным иммуноглобулином не доказана. В стадии разработки находится рекомбинантная вакцина против ге­патита Е.

Гепатит В. Поголовная вакцинация всех грудных детей и подростков в возрасте до 18 лет с помощью рекомбинантной вакцины против гепатита В, которая содержит HBsAg, может в итоге привести к уничтожению этой инфекции в США. Для постэкспозиционной профилактики забо­левания вакцину сочетают с иммуноглобулином против ге­патита В, содержащим антитела к HBsAg в высоком титре. Постэкспозиционную профилактику проводят в трех случа­ях: 1) при случайных уколах, проглатывании или попадании брызг зараженной крови или иной биологической жидкости на слизистые или конъюнктиву у невакцинированных лиц; 2) половым партнерам больных острым гепатитом В; 3) ново­рожденным, чьи матери являются носительницами HBsAg. В двух первых случаях следует как можно скорее ввести им­муноглобулин против гепатита В в дозе 0,04—0,07 мл/кг в/м; через месяц препарат можно ввести повторно. Новорожден­ным сразу после рождения в/м вводят 0,5 мл иммуноглобу­лина против гепатита В, а затем проводят вакцинацию (три или четыре дозы) начиная с первой недели жизни. При та­ком режиме иммунизации можно предотвратить заболева­ние у 95% новорожденных.

Вакцинация показана также в группах риска (схема 3). Ее эффективность составляет около 90—95%. Рекомбинантную вакцину против гепатита В вводят в/м в дельтовидную мышцу, а детям — в переднебоковую поверхность бедра. При вакцинации тремя дозами вторую дозу вакцины вво­дят через 1 месяц, а третью — через 6—12 месяцев после первой. При вакцинации четырьмя дозами третью дозу вводят че­рез 2 месяца, а четвертую — через 12 месяцев после первой. Вакци­на вызывает образование защитного титра антител более чем у 90% вакцинированных. Ревакцинацию проводят толь­ко больным с ослабленным иммунитетом, у которых титр антител упал ниже защитного уровня. У 10—15% больных после введения вакцины отмечается преходящая боль в мес­те инъекции, менее чем у 3% — лихорадка в первые сутки. Других побочных эффектов при применении вакцины не выявлено.

Гепатит D.

Профилактика заключается в вакцинации про­тив гепатита В.

Схема 3

Лица, которым проводят вакцинацию против гепатита В

• Новорожденные и грудные дети

• Подростки до 18 лет, которые по какой-либо причине не были вакцинированы в грудном возрасте

• Группы риска

-   Члены семей и половые партнеры носителей HBsAg

-   Медицинские работники

-   Гомосексуалисты и мужчины с бисексуальной ориентацией

-   Лица, часто меняющие половых партнеров или стра­дающие болезнями, передающимися половым путем

-   Инъекционные наркоманы

-   Больные хроническими заболеваниями печени (кроме хронического гепатита В)

-   Больные гемофилией и талассемиями

-   Больные, находящиеся на хроническом гемодиализе

-   Заключенные

-   Выходцы из Океании, эскимосы и алеуты

Гепатит С. Нормальный иммуноглобулин практически не­эффективен. Иммуноглобулин против гепатита С и рекомбинантная вакцина против гепатита С находятся в стадии разработки.

Лекарственный гепатит

Проявления лекарственного гепатита могут напоминать острый вирусный гепатит или обструкцию внепеченочных желчных протоков. Исходом лекарственного гепатита могут быть хронический гепатит, цирроз печени, гранулематозный гепатит и даже злокачественные новообразования.

Поскольку лекарственный гепатит часто бывает тяжелым и застает врача врасплох, во всех случаях желтухи и измене­ний биохимических показателей функции печени следует собирать любую возможную информацию о препаратах, ко­торые когда-либо принимал больной, в том числе о безрецептурных средствах, лекарственных травах, витаминах и пищевых добавках. Следует также спросить больного, не принимал ли он препараты, назначенные другим членам се­мьи. В большинстве случаев лекарственный гепатит разви­вается по прошествии нескольких месяцев приема препара­та, но клинические признаки могут появиться позже, ино­гда через год и более.

Лекарственный гепатит иногда сопровождается внепеченочными проявлениями. Эти проявления встречаются и при других заболеваниях печени, поэтому их наличие или отсут­ствие не может служить диагностическим критерием. Так, сыпь, артралгия и лихорадка могут встречаться и при лекар­ственном, и при вирусном гепатите. Эозинофилия, которая обычно подтверждает аллергию к препарату, выявляется не всегда.

Врачи должны быть осведомлены о гепатотоксическом действии широко применяемых лекарственных средств и с осторожностью относиться к менее известным и новым пре­паратам. При выявлении поражения печени отменяют все препараты, кроме тех, без которых обойтись невозможно. Улучшение состояния после отмены препарата характерно для лекарственного гепатита, но не может быть диагности­ческим критерием, поэтому больного все равно обследуют, чтобы исключить другие причины поражения печени. По­вторное назначение препарата подвергает жизнь больного опасности и редко бывает оправдано. В тех случаях, когда препарат крайне важен и не может быть заменен другим, не­обходимо получить письменное согласие больного. Обо всех случаях лекарственного гепатита сообщают производителю препарата и в FDA.

После отмены препарата необходимо следить за биохи­мическими показателями функции печени. У многих боль­ных уже через несколько дней улучшается состояние и нор­мализуются лабораторные показатели. Однако после отме­ны некоторых препаратов поражение печени продолжает прогрессировать; в большинстве случаев рано или поздно наступает улучшение, но иногда дело заканчивается острой печеночной недостаточностью. Если симптомы не исчезли через несколько дней после отмены препарата или продол­жают нарастать, врач должен задуматься, не пропустил ли он какое-то другое заболевание печени. Лучше всего напра­вить такого больного к гепатологу.

Лекарственное поражение печени следует отличать от лег­кого преходящего бессимптомного повышения активности аминотрансфераз. Некоторые препараты различных фармакологических групп в первые недели лечения вызывают двух или трехкратное повышение активности аминотрансфераз у 15% больных. Это приспособительная реакция, которая не предвещает токсического поражения печени. При бессим­птомном изменении биохимических показателей лечение можно продолжить в следующих случаях: 1) если это дейст­вительно необходимо; 2) если при регулярном измерении активность ферментов превышает верхнюю границу нормы не более чем втрое; 3) если у больного не развиваются сим­птомы гепатотоксического действия препарата. Когда эти условия не выполняются, прием препарата следует немед­ленно прекратить.

Алкогольный гепатит

Хотя алкогольный гепатит — это, строго говоря, форма токсического гепатита, он заслуживает того, чтобы его рас­смотрели отдельно, так как часто приводит к развитию цир­роза печени, нередко со смертельными осложнениями. Ле­чение алкогольного гепатита имеет некоторые особенно­сти.

Эпидемиология и патогенез         

В США алкогольные поражения печени занимают одно из первых мест по частоте среди заболеваний печени. По­скольку алкогольный гепатит приводит к циррозу печени или сопутствует ему и нередко вызывает тяжелые осложне­ния, больных часто госпитализируют. Почти у всех злоупот­ребляющих алкоголем имеется жировая дистрофия печени, но только у 10—20% из них развивается алкогольный гепа­тит. Большинство мужчин с подтвержденным алкогольным гепатитом употребляли более 70 г этанола в сутки на протя­жении 10 лет или дольше. У женщин этот порог составля­ет 20—40 г за тот же период. Роль истощения или дефицита питательных веществ в патогенезе заболевания не выясне­на. Возможно, повреждение гепатоцитов на первых порах вызвано токсическим действием этанола, опосредованным ацетальдегидом или его производными, но необратимое по­ражение печени, вероятно, обусловлено клеточным иммун­ным ответом.

Клиническая картина и течение

На ранней стадии алкогольный гепатит часто протекает бес­симптомно. Обычно больные скрывают злоупотребление ал­коголем, втом числе от родственников. Единственным при­знаком поражения печени могут быть легкие изменения био­химических показателей ее функции (например, повыше­ние активности АсАТ при нормальной активности АлАТ). У некоторых больных алкогольный гепатит выявляют случай­но при обследовании по поводу панкреатита или эрозивно­го гастрита. Другие больные предъявляют жалобы на сниже­ние аппетита, тошноту, рвоту, боль в животе, недомогание, лихорадку и похудание. В некоторых случаях, особенно при повторных обострениях алкогольного гепатита на фоне ал­когольного цирроза печени, наблюдается выраженная жел­туха. Иногда клиническая картина напоминает обструкцию внепеченочных желчных протоков. Тяжесть состояния мо­жет быть различной, смертность составляет 2—10%. Печень практически всегда увеличена, пальпация ее может быть бо­лезненной. Часто выявляют сосудистые звездочки. У 25% больных имеется асцит, а при циррозе печени частота асци­та превышает 80%.

При отказе от алкоголя улучшение наступает в течение нескольких недель или месяцев. В отсутствие цирроза пече­ни и при воздержании от алкоголя повреждение печени об­ратимо. Однако у некоторых больных, особенно на фоне цирроза печени, заболевание быстро прогрессирует и через несколько недель заканчивается смертью от печеночной не­достаточности, даже если они прекращают пить. По мень­шей мере у 25—33% больных с алкогольным гепатитом вы­являют антитела к вирусу гепатита С и вирусную РНК. Влия­ние хронического вирусного гепатита на частоту осложнений и смертность при алкогольных поражениях печени изу­чено мало.

Осложнения и клинические формы

Алкогольный гепатит опасен в основном тем, что может трансформироваться в цирроз печени. Однако даже в отсут­ствие цирроза иногда развивается портальная гипертензия. Асцит, спленомегалия и варикозное расширение вен желудка и пищевода возникают при повышении давления в воротной вене в результате перивенулярного фиброза, тромбоза мел­ких ветвей печеночных вен, воспалительной инфильтрации паренхимы печени, накопления триглицеридов и отека гепатоцитов. Лечение портальной гипертензии и ее осложнений при алкогольном гепатите такое же, как при циррозе печени. Однако при алкогольном гепатите отказ от алкоголя приво­дит к обратному развитию изменений в печени; при этом дав­ление в воротной вене снижается, и клинические проявления портальной гипертензии уменьшаются.

Иногда проявления алкогольного гепатита напоминают обструкцию внепеченочных желчных протоков. Желтуха, лихорадка, лейкоцитоз и лабораторные признаки холестаза указывают на холангит. В некоторых случаях причиной холестаза оказывается сдавление общего желчного протока при нераспознанном безболевом панкреатите. У некоторых больных причиной служит холедохолитиаз. У большинства больных с алкогольным гепатитом при УЗИ не удается вы­явить расширения желчных протоков; при холангиографии обструкция отсутствует. Точный механизм возникновения холестаза у таких больных не установлен. При стихании ал­когольного гепатита явления холестаза уменьшаются.

Лабораторные исследования

Примерно у 60% больных наблюдается анемия, которая воз­никает из-за дефицита фолиевой кислоты, токсического дей­ствия этанола на костный мозг, гемолиза или дефицита же­леза вследствие желудочно-кишечного кровотечения на фо­не алкогольного гастрита. Средний эритроцитарный объем может быть значительно повышен даже в отсутствие дефи­цита фолиевой кислоты или ретикулоцитоза. У 10—20% больных наблюдается лейкопения, у 40% — лейкоцитоз, ме­нее чем у 5% — лейкемоидная реакция. Тромбоцитопения отмечается в 10—15% случаев. Уровень билирубина в сыво­ротке может быть очень высоким, у 10% больных он выше 30 мг%. Примерно у 80—90% больных активность АсАТ в два раза выше активности АлАТ, которая часто остается нормальной или повышается незначительно. Примерно у 10% больных активность АсАТ превышает 300 МЕ/л. Актив­ность ЩФ обычно в 2—3 раза больше верхней границы нор­мы. Концентрация альбумина в сыворотке может снижать­ся, а концентрация глобулинов возрастает за счет igG и igA. В тяжелых случаях удлиняется ПВ.

Показания к консультации специалистов и госпитализации

Чтобы убедиться в правильности диагноза и посмотреть, как далеко зашло поражение печени, проводят ее биопсию. При подозрении на внепеченочный холестаз необходима кон­сультация хирурга. При лихорадке, упорной рвоте или при­знаках печеночной недостаточности (например, при пече­ночной энцефалопатии) больного госпитализируют. На­блюдение на дому затруднительно, так как трудно гаранти­ровать воздержание больного от алкоголя; отсутствие эф­фекта от лечения нередко означает, что больной продолжает пить. Лечение алкоголизма можно начать во время госпита­лизации или амбулаторно.

Лечение

Медикаментозное лечение алкогольного гепатита не разра­ботано. Угроза жизни при тяжелом алкогольном гепатите возникает при нарастании печеночной энцефалопатии. Для оценки прогноза вычисляют прогностический коэффици ент(ПК):

ПК = 4,6х [ПВ_{6ольного}- ПВ_{стандартнойплазмы}] + Б,

где Б — уровень билирубина (мг%), а ПВ выражено в секундах. Если коэффициент превышает 32, то прогноз крайне не­благоприятный: половина таких больных погибают. Назна­чение глюкокортикоидов повышает выживаемость. Эффек­тивность глюкокортикоидов снижается при желудочно-ки­шечном кровотечении. Основные составляющие лечения — отказ от алкоголя и симптоматическая терапия, а также нар­кологическая помощь.

ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ    

Хронические вирусные гепатиты

Хронический вирусный гепатит — это вызванное вирусом воспалительное заболевание печени, продолжающееся более 6 мес. Морфологически он характеризуется некрозом гепатоцитов, выраженной инфильтрацией портальных трактов лимфоцитами и плазматическими клетками (иногда распространяющейся на дольки) и нередко — фиброзом. У некоторых больных фиброз прогрессирует, что приводит к нарушению структуры долек и развитию цирроза печени. При хроническом вирусном гепатите, особенно на стадии цирроза печени, высок риск печеночноклеточного рака.

Этиология и эпидемиология                              .       .

Хронический вирусный гепатит вызывают вирусы гепати­тов В, С или сочетание вирусов гепатитов В и D; он состав­ляет основную долю неалкогольных хронических гепатитов в США. Хронический гепатит В развивается менее чем у 5% взрослых, перенесших острый гепатит. Частота перехода ге­патита С в хроническую форму — около 85%. В США при­мерно 40% случаев хронического гепатита составляет хро­нический гепатит С, 25% — хронический гепатит В и 5% — смешанная инфекция, вызванная вирусами гепатитов В и D. Остальные случаи, по-видимому, вызваны какими-то по­ка неизвестными вирусами.

Клиническая картина и течение

У многих больных хронический вирусный гепатит протека­ет бессимптомно или сопровождается общими симптома­ми, например утомляемостью. Иногда заболевание диагностируют лишь на терминальной стадии, когда уже развились осложнения цирроза печени. Некоторых больных можно выявить при диспансерном наблюдении после острого ви­русного гепатита по стойкому или периодическому повы­шению активности АлАТ. Обследование большого числа больных показало, что единственными признаками хрони­ческого вирусного гепатита могут быть повышение актив­ности АлАТ и наличие HBsAg или антител к вирусу гепати­та С. Часть больных обнаруживают при обследовании доно­ров. Недавно государственными организациями была одоб­рена программа выявления хронических гепатитов В и С в группах риска.

Хронический вирусный гепатит в течение многих лет мо­жет оставаться клинически и биохимически стабильным или медленно прогрессировать, через несколько десятков лет трансформируясь в цирроз печени. Очень редко заболева­ние прогрессирует быстро, и печеночная недостаточность или цирроз печени развиваются в течение 5 лет. При хрони­ческом гепатите В цирроз печени развивается у 50%, а при хроническом гепатите С — у 10—20% больных. У большин­ства носителей HBsAg биохимические показатели остаются нормальными, а морфологические изменения минималь­ны. Такие «здоровые» носители HBsAg составляют огром­ный резервуар инфекции. Хотя у носителей существует риск прогрессирования гепатита, течение инфекции у них до конца не изучено.     

Лабораторные исследования

Активность аминотрансфераз может повышаться или оста­ваться в пределах нормы, иногда даже подолгу. Активность АлАТ повышается не более чем в 10 раз. Активность АсАТ примерно такая же или ниже. Уровень билирубина может быть различным, у многих больных он нормальный. Актив­ность ЩФ если и повышается, то обычно ненамного. Для тяжелых случаев характерны гипоальбуминемия и удлинение ПВ. Диагностика

Хронический вирусный гепатит диагностируют, если изме­нения биохимических показателей функции печени сохра­няются по крайней мере 6 мес. Постоянное или периодическое повышение активности АлАТ может быть достаточным поводом для того, чтобы заподозрить хронический вирусный гепатит. При хроническом гепатите В выявляется HBsAg, a при репродукции вируса — Н BeAg и вирусная ДНК. У носи­телей HBsAg, инфицированных вирусом гепатита D, обна­руживают маркеры инфекции, вызванной этим вирусом. Если у больного выявляются HBsAg и вирусная ДНК, но нет HBeAg, то гепатит вызван мутантным вирусом, лишенным HBeAg. При хроническом гепатите С выявляют антитела к вирусу и вирусную РНК. Биопсию печени проводят для под­тверждения диагноза и оценки тяжести поражения печени, но на лечебную тактику ее результаты не влияют. Лечение

Консультация специалиста необходима для проведения био­псии печени, при клинических или биохимических призна­ках печеночной недостаточности, а также для решения во­ проса о противовирусной терапии.

Хронический гепатит В. Больным с репликативной стадией хронического гепатита В (выявляются HBeAg и вирусная ДНК) в отсутствие печеночной недостаточности назначают интерферон а-2Ь п/к, 5 млн МЕ/сут или 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 4—6 мес [3]. У 30—40% больных вирус ис­ чезает, нормализуются биохимические показатели и уменьшаются морфологические изменения в печени. Эффект ле­чения сохраняется по крайней мере в течение десяти лет, а возможно, и дольше. Во время лечения нередко развиваются побочные эффекты: гриппоподобный синдром, угнете­ ние кроветворения и депрессия. За больными тщательно на­блюдают, поскольку почти 25% из них приходится умень­шать дозу. К сожалению, при хронической инфекции, вы­ званной вирусами гепатитов В и D, редко удается добиться стойкой ремиссии. При печеночной недостаточности, же­лудочно-кишечном кровотечении, асците и энцефалопатии противовирусную терапию должны проводить опытные спе­циалисты по определенной схеме.

Другие противовирусные препараты (например, ламивудин) хорошо переносятся и при хроническом гепатите В, по-видимому, не уступают по эффективности интерферо­ну а-2Ь. Может потребоваться длительная поддерживающая терапия, однако к лекарственным средствам часто развива­ется устойчивость.

Носительство HBsAg. Консультация носителей и их семей позволяет уменьшить тревожность и предотвратить депрес­сию; важно, чтобы человек не чувствовал себя изгоем из-за того, что он якобы тяжело болен и опасен для окружающих. Носительство HBsAg не обязательно бывает пожизненным, со временем HBsAg может исчезнуть. Действенные проти­вовирусные препараты и иммунологические методы, с по­мощью которых можно было бы устранить вирус у носите лей, не разработаны. Половым партнерам носителей и но­ворожденным, чьи матери являются носительницами, про­водят постэкспозиционную иммунопрофилактику.

Хронический гепатит С. Лечение хронического гепатита С в отсутствие печеночной недостаточности с помощью интер­ферона а (3 млн МЕ/сут 3 раза в неделю в течение 12 мес) приводит к исчезновению вируса и нормализации биохими­ческих показателей функции печени у 10—20% больных через 6 мес после окончания лечения. Более высокие дозы, ежедневное введение, применение препарата длительного действия — пегинтерферона а-2Ь (интерферона, конъюгированного с полиэтиленгликолем) и комбинированное ле­чение интерфероном а и аналогом нуклеозидов — рибавирином — могут повысить частоту стойких ремиссий до 40%, а в некоторых группах даже больше. Повторный курс лече­ния по поводу рецидива вызывает стойкую ремиссию при­мерно у половины больных. Напротив, если при первом курсе лечения не удалось достичь ремиссии, то и второй курс вряд ли будет эффективен.

Трансплантация печени

На терминальной стадии хронического гепатита В с высо­кой скоростью репродукции вируса трансплантация печени бессмысленна, поскольку трансплантат нередко инфициру­ется. В результате развивается быстро прогрессирующий ге­патит В, который может привести к развитию печеночной недостаточности и потребовать повторной трансплантации печени. Введение иммуноглобулина против гепатита В и противовирусная терапия интерфероном а или ламивуди-ном могут отсрочить инфицирование трансплантата или снизить его риск. Рецидив гепатита С, напротив, не приво­дит к клинически значимому повреждению трансплантата. Методы профилактики посттрансплантационного гепати­та С находятся в стадии разработки.

Хронический аутоиммунный гепатит            

Это хроническое прогрессирующее воспалительное заболе­вание печени неизвестной этиологии, которое часто сопровождается гипергаммаглобулинемией [5]. В пользу его ауто­иммунного происхождения говорят наличие аутоантител и других аутоиммунных нарушений, а также эффективность иммуносупрессивной терапии. Болеют преимущественно молодые женщины. Этиология и классификация

В зависимости от спектра аутоантител выделяют несколько типов хронического аутоиммунного гепатита. Лучше всего изучен аутоиммунный гепатит Iтипа, встречающийся у мо­лодых женщин; при нем обнаруживают антинуклеарные ан­титела и антитела к гладким мышцам (а именно к актину). Доказано, что это наследственное заболевание, связанное с гаплотипом HLA-A1/B8/DR3. Клиническая картина и течение

Аутоиммунный гепатит может начинаться с желтухи в соче­тании с утомляемостью и другими внепеченочными проявле­ниями. Возможны боль в животе, тяжелая форма обыкновен­ных угрей, артралгия или полиартрит, аменорея, плевраль­ная боль, понос и лихорадка. В отсутствие желтухи мысль о заболевании печени может вообще не прийти врачу в голову, пока он не обнаружит гепато- или спленомегалию. В раз­вернутой стадии желтуха и гепатомегалия отмечаются у 80%, а спленомегалия — у 50% больных. Иногда появляются со­судистые звездочки и симптомы портальной гипертензии (например, асцит). Осложнения цирроза печени могут поя­виться со временем или оказаться первым проявлением бо­лезни.

Заболевание протекает по-разному: у 20% нелеченных больных оно не сопровождается клиническими проявлениями и может разрешиться, не перейдя в цирроз печени. Однако в тяжелых случаях нелеченный хронический ауто­иммунный гепатит приводит к осложнениям и даже гибели больного в ближайшие годы после постановки диагноза. В отсутствие лечения примерно у 30% больных в течение 5 лет развивается печеночная недостаточность, адесятилетняя вы­живаемость не превышает 75%.

Лабораторные исследования

Анемия, лейкопения и тромбоцитопения могут быть прояв­лениями гиперспленизма. Характерно повышение концен­трации у-глобулинов и IgG. Кроме того, выявляют высокие титры антинуклеарных антител и антител к гладким мыш­цам. При биопсии печени обнаруживают признаки хрони­ческого гепатита или цирроза печени.

Дифференциальная диагностика

Аутоиммунный гепатит имеет много общего с лекарствен­ным, который тоже часто встречается у женщин. Острый ге­патит, вызванный приемом лекарственных средств, напри­мер изониазида, нитрофурантоина и фенитоина, обычно разрешается после отмены препарата. Следует исключить также хронический вирусный гепатит и другие заболевания печени: болезнь Вильсона, недостаточность а,-антитрип­сина, гемохроматоз и вторичные гемосидерозы. В послед­них двух случаях активность аминотрансфераз обычно ни­же, чем при аутоиммунном гепатите.

Лечение

Основу лечения составляют глюкокортикоиды; нередко их комбинируют с азатиоприном. В тяжелых случаях лечение глюкокортикоидами продолжается пожизненно, но это не уменьшает вероятность развития цирроза печени. Глюко­кортикоиды обладают многочисленными побочными эф­фектами. При комбинированной терапии преднизоном и азатиоприном следует часто определять число лейкоцитов и тромбоцитов в крови, чтобы вовремя выявить токсическое действие азатиоприна.

Лечение начинают с назначения высокой (60 мг/сут) или умеренной (30 мг/сут) дозы преднизона; в течение 4—8 нед ее снижают до поддерживающей (10—20 мг/сут). Иногда преднизон сразу назначают в поддерживающей дозе. Азатиоприн назначают одновременно с преднизоном или несколь­ко позже. При такой схеме лечения состояние больного улуч­шается в течение 3 мес, а биохимические показатели норма­лизуются в течение полугода. Улучшение гистологической картины отмечается лишь спустя 1—2 года. Попытаться прекратить лечение можно не раньше чем через 1 —2 года. Поскольку болезнь часто рецидивирует, может возникнуть необходимость в поддерживающей терапии; если рецидив все же развился, проводят повторный курс лечения. Если лечение преднизоном и азатиоприном привело к ремиссии, преднизон можно отменить, а для профилактики рецидивов бывает достаточно одного азатиоприна. На терминальной стадии заболевания с успехом применяют трансплантацию печени. Рецидивы аутоиммунного гепатита у реципиентов не описаны.

Цирроз печени

В США цирроз печени входит в первую десятку причин смерти лиц обоего пола. Это необратимое повреждение пе­чени, для которого характерно нарушение ее архитектони­ки. Некроз гепатоцитов и воспалительная инфильтрация приводят к коллапсу и фиброзу стромы. Оставшиеся гепатоциты пролиферируют с образованием узлов регенерации. Из-за деформации сосудов микроциркуляторного русла пе­чени и прогрессирующего фиброза нарушаются транспорт веществ, связанных с белками плазмы, через базолатеральную мембрану гепатоцитов и их удаление, а также повышается сосудистое сопротивление в воротной системе печени. В дальнейшем развивается портальная гипертензия, образу­ются внутрипеченочные шунты между ветвями печеночных и воротной вен и формируются внепеченочные портокавальные анастомозы.

Алкогольный цирроз печени

В США алкоголизм занимает второе место по частоте среди причин цирроза печени, уступая лишь хроническому гепа­титу С.

Клиническая картина и течение. Алкогольный цирроз печени может протекать бессимптомно; в этом случае его нередко выявляют случайно в ходе обследования по поводу другого заболевания (например, импотенции или бесплодия). В дру­гих случаях диагноз ставят при появлении гепатоспленомегалии и небольших отклонений биохимических показателей функции печени либо при развитии осложнений, например портальной гипертензии. Иногда цирроз печени обнаружи­вают при обследовании больного с алкогольным гепатитом. Поскольку для развития алкогольного цирроза печени тре­буется не менее 10 лет злоупотребления алкоголем, это забо­левание не встречается у детей и подростков. Болеют чаще лица среднего возраста, причем мужчины — вдвое чаще.

Первым симптомом, особенно при алкогольном гепатите и в далеко зашедших случаях, часто бывает желтуха. Боль­ных беспокоят тошнота, рвота, отсутствие аппетита, утом­ляемость, похудание, субфебрильная температура и умень­шение полового влечения. В ряде случаев первыми проявле­ниями болезни бывают портальная гипертензия, печеноч­ная энцефалопатия или нарушения гемостаза.

Печень может быть увеличена и уплотнена, ее край стано­вится закругленным. На поздних стадиях болезни печень уменьшается, а край становится неровным из-за появления узлов регенерации. Часто наблюдаются сосудистые звездоч­ки, покраснение ладоней («печеночные ладони»), атрофия мышц, истощение, увеличение околоушных слюнных же­лез, спленомегалия и расширение вен передней брюшной стенки. У мужчин нередко развиваются атрофия яичек и ги­некомастия.

Прогноз алкогольного цирроза печени зависит от стадии и активности заболевания на момент постановки диагноза, продолжения пьянства и развития осложнений, которые са­ми по себе могут угрожать жизни. Причины смерти — кровотечение из варикозных вен при нарастании портальной гипертензии, прогрессирующая печеночная энцефалопатия, бактериальные инфекции и печеночноклеточный рак. Средняя продолжительность предстоящей жизни невелика: пятилетняя выживаемость составляет 25—60%.

Лабораторные исследования. Общий анализ крови выглядит почти так же, как при алкогольном гепатите. Биохимиче­ские показатели функции печени могут отражать наличие алкогольного гепатита, наложившегося на алкогольный цир­роз печени. Если больной долго не пил, биохимические по­казатели могут быть совершенно нормальными, несмотря на наличие цирроза. У большинства больных, особенно у тех, кто продолжает употреблять алкоголь, повышен уро­вень билирубина в сыворотке и активность АсАТ и ЩФ. Ес­ли заболевание прогрессирует, может удлиняться ПВ в ре­зультате снижения синтеза предшественников протромби­на и нарушения превращения протромбина в тромбин; воз­можен ДВС-синдром. В тяжелых случаях и при нарушении питания развивается гипоальбуминемия. Уровень глобули­нов, особенно у-глобулинов, незначительно или умеренно повышается. Весьма характерны гипонатриемия, гипокалиемия и снижение AM К. Однако для тяжелого осложнения цирроза печени – гепаторенального синдрома – характерна прогрессирующая азотемия.