Энцефалит

инфекционное поражение вещества мозга, как правило, имеет вирусную этиологию. Бактериальное поражение вещества мозга называют церебритом; при его прогрессировании может сформироватьс¤ абсцесс мозга. ¬ирусные энцефалиты бывают генерализованными и очаговыми. Ёнцефалиты> вызывают как ƒЌ -содержащие, так и –Ќ -содержащие  вирусы; в обеих группах есть вирусы, прицельно поражающие нервную систему (нейротропные).   последним относ¤тс¤ вирусы полиомиелита и бешенства, арбовирусы, вирус varicella-zoster. ƒруга¤ группа Ч вирусы, не ¤вл¤ющие>с¤ исключительно нейротропными, но при определенных услови¤х поражающие нервную систему. Ёто вирусы простого герпеса, эпидемического паротита, кори,  оксаки, ≈—Ќќ, ЁпштейнаЧЅарр, цитомегаловирус.

 роме того, виpyc кори, паповавирусы и, возможно, некоторые другие вирусы вызывают персистирующие инфекции. ¬озбудите≠ли энцефалита перечислены в схеме 1.

  арбовирусам относ¤тс¤ вирусы восточного, западного и венесуэльского энцефаломиелитов лошадей, энцефалита >—ент-Ћуис, ѕовассан, ¤понского энцефалита, вирусы серо-группы  алифорни¤ (Ћа  росс, каньона ƒжеймстаун и аме≠риканского зайца), колорадской клещевой лихорадки, ли≠хорадки долины –ифт. ѕереносчиками арбовирусов служат иксодовые клещи и комары. “ипичную клиническую кар≠>тину энцефалита может вызвать также р¤д энтеровирусов (вирусы полиомиелита,  оксаки, ECHO), а также вирусы краснухи, кори, эпидемического паротита, гепатитов, грип≠па, вирусы varicella-zoster и ЁпштейнаЧЅарра все они обла≠дают способностью внедр¤тьс¤ в вещество мозга, провоци≠ру¤ иммунный ответ.

¬ —еверной јмерике энцефалит чаще, всего вызывают ви≠рус простого герпеса, энтеровирусы (вирусы полиомиелита, > оксаки, ECHO>) и арбовирусы; второе место принадлежит вирусам лимфоцитарного хориоменингита и эпидемического паротита.

—хема 1 - Ётиологи¤ энцефалита

¬ирусный
Х —порадический
вирус простого герпеса
¬ирус varicella-zoster
Herpesvirus simiae
÷итомегаловирус
¬ирус ЁпштейнаЧЅарр
¬ирус эпидемического паротита
¬ирус лимфоцитарного хориоменингитаа
¬ирус бешенства
¬»„
¬ирус энцефаломиокардита
Х Ёпидемический
- јрбовирусы (вирусы серогруппы  алифорни¤а, вос≠точного и западного энцефаломиелитов лошадей, энцефалита —ент-Ћуис)
Ч Ёнтеровирусы (вирусы полиомиелита,  оксаки, ECHO)
- ¬ирус кори
Х ѕерсистирующие вирусы

Ѕактериальный
Х »нфекционный эндокардит
Х ÷еребрит (начальна¤ стади¤ абсцесса мозга)  
Х —ифилис
Х »нфекции, вызванные Coxiella burnetii

√рибковый
Х  риптококкоз
Х √истоплазмоз
Х јспергиллез

ѕаразитарный
Х ћал¤ри¤         
Х “оксоплазмоз
Х јмебиаз (Naegleria, Acanthamoeba)
Х Ёхинококкоз, цистицеркоз, трихинеллез  
Х Ўистосомоз
Х “рипаносомоз

Ќеизвестной этиологии (предположительно, вирусный)
Х Ћетаргический энцефалит Ёкономо  
Х Ѕолезнь Ѕехчета
 

Ёнцефалит, вызванный двум¤ последними вирусами, имеет абсолютно благопри¤тный прогноз, тогда как при герпетическом и арбовирусных энцефалитах возможны не только т¤желые осложнени¤, но и летальный исход. ¬и≠рус ЁпштейнаЧЅарр чаще вызывает энцефалит у молодых.

„астота энтеровирусных инфекций возрастает летом, ар≠бовирусных инфекций, переносимых иксодовыми клеща≠ми, Ч весной, а переносимых комарами Ч в конце лета. —е≠зонность наблюдаетс¤ при эпидемическом паротите (втора¤ половина зимы) и лимфоцитарном хориоменингите (осень и зима). ѕандеми¤ гриппа в 1917 г. сопровождалась вспышкой эпидемического летаргического энцефалита Ёкономо, ха≠рактеризующегос¤ выраженной сонливостью, за которую он Х и получил свое название. —пуст¤ годы у многих больных, перенесших это заболевание, развилс¤ т¤желый паркинсонизм с окулогирными кризами. ѕоскольку ни у одного больного не был выделен вирус, трудно сказать, встречаетс¤ ли эта инфекци¤ (в виде спорадических случаев) и в наши дни.

¬ —еверной јмерике арбовирусные инфекции довольно редки Ч за исключением энцефалита —ент-Ћуис, восточно≠го и западного лошадиных энцефаломиелитов; энцефали≠ты, вызванные простейшими и паразитами, тоже встреча≠ютс¤ нечасто. Ёнцефалит, вызванный грибами и бактери¤≠ми (в том числе при менинговаскул¤рном сифилисе), всегда сочетаетс¤ с ¤рко выраженными симптомами менингита. √ерпетический и арбовирусные (кроме вышеупом¤нутых) энцефалиты, как правило, протекают т¤жело, т¤желее, чем энцефалиты иной вирусной этиологии. ћедленно текущий третичный сифилис перерастает в прогрессивный паралич, спинную сухотку либо менинговаскул¤рный сифилис. ћно≠гие из перечисленных возбудителей встречаютс¤ далеко не повсеместно, например на востоке  анады некоторых форм практически нет, но в наше врем¤ всеобщих путешествий надо об¤зательно вы¤сн¤ть, какие дальние поездки совер≠шал больной.

ћы опишем типичную картину энцефалита, отдельно ос≠тановимс¤ на герпетическом энцефалите, а других коснемс¤ лишь кратко. ”становить этиологию большинства вирус≠ных энцефалитов по клинической картине невозможно, дл¤ этого требуютс¤ специальные лабораторные методы.

 линическа¤ картина

ƒл¤ энцефалита типичны лихорадка, симптомы раздражени¤ мозговых оболочек и внутричерепной гипертензии. ’арак≠терны также нарушени¤ сознани¤ (от оглушенности до комы), эпилептические припадки (нередко парциальные) и различные очаговые симптомы (в зависимости оттого, какие отделы мозга поражены, это могут быть, например, галлюци≠нации или гемипарез). “аким образом, на мысль об энцефа≠лите должно навести сочетание трех факторов: лихорадки, симптомов раздражени¤ мозговых оболочек и нарушений функции мозга (общих либо очаговых); однако така¤ же кар≠тина возможна и при абсцессе головного мозга (см. ниже).

ѕатологоанатомическа¤ картина энцефалита включает отек, точечные кровоизли¤ни¤ в веществе мозга, периваскул¤рные инфильтраты из лимфоцитов и распад нейронов, особенно в коре и ¤драх ствола головного мозга.

ƒифференциальна¤ диагностика

ƒифференциально-диагностический р¤д весьма обширен. ѕрежде всего с симптомами воспалени¤ коры мозга может протекать любой менингит. Ќепростой бывает дифферен≠циальна¤ диагностика энцефалита с абсцессом мозга, сеп≠тической эмболией церебральных артерий, гнойным тромго паротита. Ёнцефалит, вызванный двум¤ последними ви≠русами, имеет абсолютно благопри¤тный прогноз, тогда как при герпетическом и арбовирусных энцефалитах возможны не только т¤желые осложнени¤, но и летальный исход. ¬и≠рус ЁпштейнаЧЅарр чаще вызывает энцефалит у молодых.

„астота энтеровирусных инфекций возрастает летом, ар≠бовирусных инфекций, переносимых иксодовыми клеща≠ми, Ч весной, а переносимых комарами Ч в конце лета. —е≠зонность наблюдаетс¤ при эпидемическом паротите (втора¤ половина зимы) и лимфоцитарном хориоменингите (осень и зима). ѕандеми¤ гриппа в 1917 г. сопровождалась вспышкой эпидемического летаргического энцефалита Ёкономо, ха≠рактеризующегос¤ выраженной сонливостью, за которую он Х и получил свое название. —пуст¤ годы у многих больных, пе≠ренесших это заболевание, развилс¤ т¤желый паркинсонизм с окулогирными кризами. ѕоскольку ни у одного больного не был выделен вирус, трудно сказать, встречаетс¤ ли эта ин≠фекци¤ (в виде спорадических случаев) и в наши дни.

¬ —еверной јмерике арбовирусные инфекции довольно редки Ч за исключением энцефалита —ент-Ћуис, восточно≠го и западного лошадиных энцефаломиелитов; энцефали≠ты, вызванные простейшими и паразитами, тоже встреча≠ютс¤ нечасто. Ёнцефалит, вызванный грибами и бактери¤≠ми (в том числе при менинговаскул¤рном сифилисе), всегда сочетаетс¤ с ¤рко выраженными симптомами менингита. √ерпетический и арбовирусные (кроме вышеупом¤нутых) энцефалиты, как правило, протекают т¤жело, т¤желее, чем энцефалиты иной вирусной этиологии. ћедленно текущий третичный сифилис перерастает в прогрессивный паралич, спинную сухотку либо менинговаскул¤рный сифилис. ћно≠гие из перечисленных возбудителей встречаютс¤ далеко не повсеместно, например на востоке  анады некоторых форм практически нет, но в наше врем¤ всеобщих путешествий надо об¤зательно вы¤сн¤ть, какие дальние поездки совер≠шал больной.

ћы опишем типичную картину энцефалита, отдельно ос≠тановимс¤ на герпетическом энцефалите, а других коснемс¤ лишь кратко. ”становить этиологию большинства вирус≠ных энцефалитов по клинической картине невозможно, дл¤ этого требуютс¤ специальные лабораторные методы.

 линическа¤ картина

ƒл¤ энцефалита типичны лихорадка, симптомы раздражени¤ мозговых оболочек и внутричерепной гипертензии. ’арак≠терны также нарушени¤ сознани¤ (от оглушенности до комы), эпилептические припадки (нередко парциальные) и различные очаговые симптомы (ь зависимости оттого, какие отделы мозга поражены, это могут быть, например, галлюци≠нации или гемипарез). “аким образом, на мысль об энцефа≠лите должно навести сочетание трех факторов: лихорадки, симптомов раздражени¤ мозговых оболочек и нарушений функции мозга (общих либо очаговых); однако така¤ же кар≠тина возможна и при абсцессе головного мозга (см. ниже).

ѕатологоанатомическа¤ картина энцефалита включает отек, точечные кровоизли¤ни¤ в веществе мозга, перива-скул¤рные инфильтраты из лимфоцитов и распад нейронов, особенно в коре и ¤драх ствола головного мозга.

ƒифференциальна¤ диагностика

ƒифференциально-диагностический р¤д весьма обширен. ѕрежде всего с симптомами воспалени¤ коры мозга может протекать любой менингит. Ќепростой бывает дифферен≠циальна¤ диагностика энцефалита с абсцессом мозга, сеп≠тической эмболией церебральных артерий, гнойным тромбофлебитом поверхностных мозговых вен, постинфекционным энцефаломиелитом и токсической энцефалопатией. ѕричиной неврологических расстройств с симптомами раздражени¤ мозговых оболочек, а порой и с лихорадкой могут быть субдурально и субарахноидальное кровоизли¤ни¤ в опухоль мозга, порфирии, отравлени¤ и даже рассе¤нный склероз.

ѕри инфекционном эндокардите, коклюше и брюшном тифе может развиватьс¤ токсическа¤ энцефалопати¤ (при этом возбудитель в мозг не проникает). ѕо неврологическим про¤влени¤м эти заболевани¤ невозможно отличить от энцефалита, в диагностике помогают другие клинические данные.

Ћабораторна¤ диагностика

—ћ∆ в острой стадии энцефалита характеризуетс¤ умеренно повышенным содержанием белка и лимфоцитозом до 250 мкл^-1. ”ровень глюкозы при большинстве форм неизменен, лишь при энцефалите, вызванном вирусом эпидемического паротита, и в отдельных случа¤х при энцефалитах, вызванных вирусами простого герпеса и лифоцитарного хориоменингита, содержание глюкозы в —ћ∆ снижено (как и при бактериальных и грибковых менингитах и диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек).

”становить этиологию энцефалита позвол¤ет серологическое исследование (четырехкратное повышение титра сывороточных противовирусных антител в периоде выздоровлени¤ по сравнению с острым периодом болезни) либо выделение вируса из —ћ∆ или биоптата головного мозга. ѕробы ткани мозга и —ћ∆ после вз¤ти¤ немедленно замораживают и транспортируют в лабораторию на сухом льду, а образцы сыворотки можно отправить незамороженными. ѕри подозрении на энтеровирусную инфекцию дл¤ выделени¤ вируса помимо —ћ∆ используют кал и смывы с носоглотки. ¬ирус эпидемического паротита выдел¤ют из —ћ∆ и смывов с носоглотки, вирус лимфоцитарного хориоменингита Ц из крови и —ћ∆, вирус простого герпеса Ц из —ћ∆ и иногда из биоптата головного мозга. ƒругие вирусы можно обнаружить в крови и —ћ∆, а цитомегаловирус, кроме того, - в моче, слюне и биоптатах печени. ѕо показани¤м провод¤т также поиск антигенов криптококка и других грибов. —в¤зь энцефалита с вирусом Ёпштейна-Ѕарр подтверждают обнаружением гетерофильных антител и антител класса IgM к капсидному антигену вируса.

ќбнаружение вирусной ƒЌ  методом ѕ÷– Ц настолько надежный метод диагностики герпетического энцефалита, что надобность в биопсии мозга при этом заболевании практически отпала.