Диарея

Что это такое?
Понос или диарея (в переводе с греческого "diarrheo" - истекаю) - учащение дефекации более 2 раз в сутки, при котором кал имеет жидкую консистенцию. Сама по себе диарея не является болезнью, она лишь признак неполадки в организме, чаще всего в пищеварительной системе. Точно так же, как кашель - не болезнь, а признак неполадок в дыхательных путях.

Диарея может быть острой (возникает неожиданно и прекращается в течение в 1-2 недель) и хронической (продолжается более 2 недель).

Причины
Причиной поноса (диареи) могут стать:
1.      кишечные инфекции: дизентерия, сальмонеллез, вирусные заболевания и т.д.;
2.      дисбактериоз;
3.      неправильное питание (например, слишком много грубой растительной пищи);
4.      аллергия на те или иные пищевые продукты;
5.      нехватка витаминов К, F, В2 (рибофлавина) и ниацина;
6.      хронические заболевания органов пищеварения (гастрит, колит, энтерит, панкреатит, гепатит и т.д.);
7.      острые отравления (например, ртутью или мышьяком);
8.      нарушение обмена веществ;
9.      неврозы, волнение, страх;
10. кроме этого, выделяют так называемую диарею путешественников.

Что происходит?
Механизмов развития диареи несколько. В одних случая пища слишком быстро проходит по кишечнику из-за усиления его перистальтики (волнообразного сокращения стенок). В других происходит разжижение содержимого кишечника: из-за нарушения всасывания воды в толстом кишечнике или выделения в просвет кишечника воспалительной жидкости.

Как распознать?
Диарею ни с чем не перепутаешь. В особо тяжелых случаях человек просто не вылезает из уборной. Кроме поноса его могут беспокоить боли в животе, метеоризм, тошнота и рвота. Пропадает аппетит, человек худеет. Впрочем, все зависит от причины, вызвавшей диарею.

Многие думают, что диарея - это пустяк. Тем не менее, в некоторых случаях к врачу нужно обращаться непременно. Например, когда:

·        диарея продолжается больше 4 дней;
·        в кале появляются кровяные прожилки или слизь;
·        стул становится темным и дегтеобразным;
·        возникает сильная боль в животе;
·        резко поднимается температура;
·        существует высокая вероятность пищевого отравления.

Чем опасно?
Одним из наиболее опасных осложнений диареи, которое чаще развивается у маленьких детей и лиц пожилого возраста, является обезвоживание организма. В особо запущенных случаях от него можно умереть.

Диагностика
Самое главное, установить причину диареи. Для этого врач-гастроэнтеролог или обычный терапевт осмотрит вас и подробно расспросит о начале заболевания. Затем даст направление на анализ кала. Если выяснится, что причина диареи кроется в инфекции, вас направят к врачу-инфекционисту.

При хронической диарее, скорее всего, потребуется сдать общий анализ крови, анализ мочи, сделать УЗИ органов брюшной полости.

Лечение
Как избавиться от диареи нас ежедневно учат по телевизору: съел таблетку и порядок. На самом деле - это не выход! Понос - это следствие, а бороться надо с причиной. Так диарею от нехватки витаминов лечат витаминными уколами. При дисбактериозной диарее настоятельно советуют пить лактобактерин, бификол или бифидумбактерин. Понос от колита лечат препаратами, снимающими воспаление. При бактериальной инфекции назначают антибиотики.

Очень важно при поносе не допустить обезвоживания. Поскольку обычная питьевая вода не содержит сахара, минеральных солей, которые теряет организм при диарее, очень важно компенсировать такую потерю, употребляя большое количество жидкости, содержащей эти вещества. Это могут быть регидратирующие растворы, чай с сахаром, морсы, бульон, минеральная вода или просто подсоленная вода с глюкозой. Если вас плюс к диарее беспокоит еще и рвота, лучше пить хотя бы небольшое количество жидкости каждые 15-20 мин.

И в любом случае, нужно сесть на диету: есть часто и понемногу, отказаться от жирной пищи, кофе и молока, Рекомендуется употреблять бананы, отварной рис, яблочное пюре, сухари. При первых признаках интоксикации не помешает активированный уголь. Кстати, больше половины случаев диареи проходит после применения старинного народного рецепта: рюмка водки с солью (чем больше соли, тем лучше!).

Известны следующие физиологические механизмы развития диареи:

·        увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости;
·        понижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника;
·        повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы;
·        нарушение двигательной активности кишечника.

В основе двух первых механизмов диареи лежит инфекция. Этиологическими агентами диареи могут быть бактерии, вирусы и простейшие. Этиология, патогенез и клинико-лабораторная картина диареи в значительной степени связаны между собой, что позволяет со значительной долей вероятности обосновывать эмпирическую терапию до выявления этиологии микробиологическими методами. На основании клинико-лабораторных данных выделяют несколько форм инфекций кишечника (табл. 1).

Непосредственной причиной диареи, вызываемой V.cholerae, энтеротоксигенными и энтеропатогенными E.coli, а также некоторыми сальмонеллами является продукция микроорганизмами энтеротоксинов, вызывающих выход электролитов и жидкости в просвет кишечника. Перечисленные микроорганизмы способны к адгезии к кишечному эпителию, пролиферации и токсинообразованию в кишечнике, однако для них нехарактерны инвазия и цитотоксические эффекты в отношении кишечного эпителия.

B.cereus, C.perfringens и S.aureus вызывают диарею в результате продукции различных по свойствам токсинов. Токсинообразование происходит в ходе пролиферации микроорганизмов в контаминированных пищевых продуктах, в то время как пролиферация микроорганизмов в кишечнике не имеет существенного значения.

Вирусы и G.lamblia поражают проксимальные отделы тонкого кишечника, не вызывая выраженного местного воспаления.

"Кровянистая" диарея (дизентериеподобный синдром).

Возбудителями диареи, сопровождающейся поражением слизистой оболочки толстого и дистального отдела тонкого кишечника, являются Shigella spp. энтероинвазивные E.coli, V.parahaemolyticus и некоторые сальмонеллы (чаще S.enteritidis). Причиной развития патологических изменений в кишечнике является продукция цитотоксического токсина Шига и сходных токсинов, а также способность микроорганизмов к инвазии в клетки эпителия.

Отдельного упоминания заслуживают штаммы энтерогеморрагической E.coli (серотип О157:Н7, реже других серотипов), продуцирующие токсин, сходный с токсином Шига, и вызывающие, кроме геморрагического колита, гемолитико-уремический синдром.

Поражения кишечника, вызываемые Y.enterocolitica и C.jejuni, связаны, в основном, с инвазивными свойствами этих микроорганизмов.

C.difficile вызывает заболевания различной степени тяжести от сравнительно легких антибиотик-ассоциированных диарей до угрожающего жизни псевдомембранозного колита. Псевдомембранозный колит вызывают штаммы микроорганизма, продуцирующие цитотоксины.

Из простейших наиболее частым возбудителем диареи с выраженными признаками воспаления вызывает E.histolytica (амебная дизентерия).

Системные проявления кишечных инфекций. Кишечные патогены, основным фактором вирулентности которых является инвазивность, способны проникать в лимфоидную ткань кишечника и пролиферировать в этих локусах. В ряде случаев наблюдается выход микроорганизмов за пределы лимфоидной ткани и развитие бактериемии с соответствующей клинической картиной. В качестве редких осложнений возможно формирование внекишечных очагов инфекции различной локализации.

В наибольшей степени способность к генерализации свойственна сальмонеллам тифопаратифозной группы.

Под "диареей путешественников" понимают три и более случая неоформленного стула в сутки при перемене места постоянного жительства. Возбудителями "диареи путешественников" могут быть все известные кишечные патогены в зависимости от их превалирования в отдельных географических регионах. Так, например, у людей, побывавших в России, часто описывают легкую водянистую диарею, вызываемую C.parvum.

Целесообразность проведения антимикробной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. Первичный осмотр пациента и визуальное исследование фекалий (оценка наличия крови и слизи) позволяют со значительной долей вероятности судить о возможной этиологии диареи до получения результатов бактериологического исследования. Важную дополнительную информацию может представить простая микроскопия фекалий, окрашенных метиленовым синим (увеличение x 400), позволяющая оценить присутствие лейкоцитов.

При "водянистой" диарее, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а также вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная или парентеральная регидратация). АМП показаны лишь при холере с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.

Диарея с выраженными признаками воспаления (присутствие крови, гноя, слизи и лейкоцитов в фекалиях), сопровождающаяся лихорадкой, скорее всего, вызвана патогенами (табл. 2), в отношении которых назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и бактериологический эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: фторхинолоны; ко-тримоксазол; ампициллин; тетрациклины; налидиксовая кислота.

Однако на территории России среди основных возбудителей острой диареи, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E.coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к котримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Необходимо также иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как "водянистую" диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а также генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии приведены в табл. 2.

Таблица 1. Клинико-лабораторные характеристики и этиология инфекций кишечника
Клинико-лабораторные характеристики	Этиология
"Водянистая диарея" Обильный жидкий стул умеренной частоты Признаки воспаления в фекалиях (лейкоциты) отсутствуют	Бактерии	V.Cholerae Энтеротоксигенные E.coli Энтеропатогенные E.coli Salmonella spp. C.perfringens B. cereus S.aureus
	Вирусы	Rotavirus
	Простейшие	G.lamblia C.parvum
"Кровянистая" диарея (дизентериеподобный синдром) Частый скудный стул, болезненная дефекация, тенезмы В фекалиях примеси крови, слизи, лейкоциты	Бактерии	Shigella spp. Энтероинвазивные E.coli Энтерогеморрагические E.coli V.Parahaemolyticus S.enteritidis Aeromonas spp. Plesiomonas spp. Y.enterocolitica Campylobacter spp. C. difficile
	Простейшие	E.histolytica
Брюшной тиф и инфекции с преобладанием общей симптоматики Диарея различной степени тяжести Бактериемия Признаки генерализованной инфекции Возможны внекишечные очаги (менингит, пневмония и эмпиема плевры, эндокардит и перикардит, артрит, абсцессы печени, селезенки, мягких тканей, пиелонефриты)	Бактерии	S.typhi S.paratyphi A, B, C Y.enterocolitica Y.pseudotuberculosis C.jejuni

Таблица 2. Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии
Возбудитель	Взрослые
Shigella spp., Этероинвазивные E.coli Aeromonas spp. Plesiomonas spp.	Фторхинолоны: · Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней · Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней · Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней Ко-тримоксазол по 0,96 г каждые 12 ч
Salmonella spp.	При легких формах "водянистой" диареи антибиотики не показаны. При тяжелых формах и у пациентов с сопутствующими заболеваниями - фторхинолоны (внутрь или парентерально). · Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней. · Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней. · Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней Цефтриаксон по 1,0-2,0 г каждые 24 ч в течение 5-7 дней.
S.typhi S.paratyphi A, B, C	Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 10 дней. Цефтриаксон по 2,0 г каждые 24 ч в течение 10 дней.
Campylobacter spp.*	Эритромицин по 0,5 г каждые 6 ч в течение 5 дней. Фторхинолоны · Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней · Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней · Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5-7 дней
V.cholerae	Ципрофлоксацин 1,0 г однократно Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3 дней Доксициклин внутрь 0,3 г однократно
V.parahaemolyticus	Эффективность антибиотиков не доказана, возможно применение тетрациклинов, фторхинолонов
E.coli O157:H7	Целесообразность антибактериальной терапии не подтверждена, возможно ухудшение состояния
Y.enterocolitica	Ко-тримоксазол по 0,96 г каждые 12 ч Фторхинолоны · Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 5 дней · Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 5 дней · Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 5 дней Цефтриаксон по 1,0-2,0 г каждые 24 ч в течение 5 дней
E.histolytica	Метронидазол по 30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 8-10 дней
G.lamblia	Метронидазол по 0,25 мг каждые 8 ч в течение 7 дней

*В регионах с высокой частотой распространения инфекций, вызываемых Campylobacter spp., рекомендуется комбинированная эмпирическая терапия ко-тримоксазолом и эритромицином (по 40 мг/кг/сут каждые 6 ч в течение 5 дней).
Основываясь на данных об эффективности АМП при острой диареи, вызванной различными возбудителями, можно обосновать показания и схемы проведения эмпирической терапии. У взрослых средствами выбора являются фторхинолоны, у детей, несмотря на распространение устойчивости, целесообразно применять ко-тримоксазол. Показания к проведению эмпирической терапии острой диареи и схемы назначения АМП суммированы в табл. 3.

Таблица 3. Эмпирическая терапия острой диареи
Клинический синдром	Терапия у взрослых
Спорадические случаи "водянистой" диареи без признаков воспаления кишечника в фекалиях	Антимикробная терапия не показана
Спорадические случаи диареи с лихорадкой и признаками воспаления в фекалиях	Норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней Ципрофлоксацин по 0,5 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней Офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней

Эмпирическая синдромная или этиотропная терапияя

Лечение диарей часто основывается на наличии клинических синдромов, а не их этиологии. Этому существует целый ряд объяснений.

Во - первых, во многих странах, особенно развивающихся, где диарея является высокоэндемичным заболеванием, нет адекватных условий для микробиологической диагностики. Однако даже в развитых странах иногда постановка микробиологического диагноза может быть затруднена.

Во - вторых, часто дети лечатся на дому или в амбулаторных условиях, когда микробиологические исследования рутинно не проводятся. Кроме того, у детей не всегда возможно получить для микробиологического исследования кал, что приводит к необходимости получения мазка из прямой кишки, являющегося неадекватным для диагностики ряда возбудителей, например паразитов.

В - третьих, ряд возбудителей, например патогенные штаммы Escherichia coli, не может быть идентифицирован даже в наиболее оснащенных микробиологических лабораториях.

В - четвертых, выделение и идентификация возбудителя обычно занимает не менее 48 ч, а к этому времени значение результата микробиологического исследования для выбора терапии и потенциальное влияние самой антимикробной терапии на течение заболевания заметно снижаются.

Наконец, многие диагностические методы обладают недостаточно высокой чувствительностью (способностью выявлять инфекционное начало).

Однако существуют определенные ограничения и в отношении синдромального лечения. Двумя основными клиническими синдромами являются водянистая и кровянистая диарея. Эти синдромы могут возникать под действием целой группы энтеропатогенов. Синдромальное лечение также способствует избыточному потреблению антимикробных препаратов, так как нет ни одного препарата, одновременно эффективного при всех возможных возбудителях. Несмотря на то что дополнительные средства могут быть сохранены вследствие менее интенсивного использования диагностических тестов, неизбежно возрастают расходы, связанные с применением антимикробных препаратов. Кроме того, избыточное использование последних может усугубить проблему антимикробной резистентности.

Как уже отмечено, в целях выбора тактики лечения диарею часто подразделяют на 2 клинических синдрома: водянистая и кровянистая (или дизентериеподобная) диарея. Эти два синдрома различаются по патофизиологии (табл. 1), клиническим проявлениям, этиологии (табл. 2) и лечению.

Таблица 1. Клинические синдромы диареи: патофизиология

Препарат	Дозирование	Примечание
Ампициллин	50 мг/(кг х сутки) в 4 приема в течении 3 дней	-
Ко-тримоксазол	8 мг/(кг х сутки) по триметоприму, в 2 приема, 3 дня	Высокая частота нежелательных реакций
Эритромицин	30 мг/(кг х сутки) в 3-4 приема в течении 3 дней	-
Доксициклин	5 мг/кг однократно	При терапии одной дозой риск поражения зубной эмали невелик
Тетрациклин	25 мг/кг однократно	То же
Ципрофлоксацин	15 мг/кг однократно	Нежелательно применять у детей в возрасте до 12 лет в связи с возможной хондротоксичностью
Азитромицин	20 мг/кг однократно	Эффективность данного режима у детей не доказана

Бактериальные диареи, при которых эффективность применения антибиотиков не доказана.

Существуют бактериальные диареи, при которых эффективность антимикробной терапии не доказана. К ним относятся диареи, вызванные Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, энтерогеморрагической или энтеротоксигенной E.coli.

Лечение диарей у детей может быть или синдромальным, или этиотропным.

При этиотропной терапии необходимо провести адекватное микробиологическое исследование. При этом даже небольшая задержка с определением возбудителя и его чувствительности может способствовать снижению эффективности назначаемых антибиотиков.

Синдромальный подход основан на знании популяционной эпидемиологии диареи. К возбудителям, при выделении которых может быть показано назначение антимикробных препаратов, относятся Shigella spp., Salmonella typhi и Vibrio cholerae. Возрастание антибиотикорезистентности осложняет лечение этих инфекций. В большинстве случаев пероральная регидратация остается одним из основных подходов к лечению диарей.